陳小蘭

 
     摘要 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后腹腔粘連幾率減小等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡技術(shù)在近10年得到了廣泛的推廣和普及，由此而造成的感染也日趨增多。據(jù)G外調(diào)查，其感染率一般在8/10萬(wàn)左右，我G的感染率更高一些［1］ 。由于腹腔鏡手術(shù)所需的器械精密、貴重及在臨床上病人中使用頻繁，存在著交叉感染的危險(xiǎn)性，所以腹腔鏡器械的滅菌顯得尤其重要。另外，腹腔鏡手術(shù)的成功，很大程度上依賴器械性能是否良好及儀器是否正常。因此，如何更好地使用、保養(yǎng)、維護(hù)和管理好腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備器械，對(duì)手術(shù)室護(hù)士來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)新的課題。現(xiàn)將我院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)器械滅菌、保養(yǎng)方法與管理介紹如下。 
     關(guān)鍵詞 腹腔鏡器械 清洗 消毒 保養(yǎng)
     中圖分類號(hào)：R197.39         文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A       文章編號(hào)：1495-2970（2010）04-（0093）-（02）
     1 臨床資料 2006~2009年，我院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)384例，普外科膽囊切除術(shù)321例，蘭尾切除術(shù)20例，子宮卵巢腫瘤43例。手術(shù)完成順利，無(wú)儀器故障發(fā)生，術(shù)后切口愈合良好，住院期間無(wú)院內(nèi)感染發(fā)生。
     2 腹腔鏡器械的清洗 腹腔鏡器械的清洗是消毒和滅菌中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)清洗能去除器械90%以上的病原體。目前腹腔鏡器械的清洗有人工和使用超聲自動(dòng)清洗機(jī)兩種方法。因后者價(jià)格昂貴，所以我們采用的是人工清洗法，通常采用的程序是：酶泡、清洗、消毒、清洗、干燥、滅菌。手術(shù)完畢后，立即將腹腔鏡器械放在含酶消毒清潔劑里浸泡30min，因酶可迅速分解蛋白質(zhì)和有機(jī)物，使殘留血液、有機(jī)物、粘液等不**于凝固而吸附在器械上，從而易于清洗。并將所有能拆卸的部件全部取下，分開(kāi)放置，各套管芯拔出，充分浸泡。然后用流動(dòng)自來(lái)水認(rèn)真清洗每一部件，帶有管腔的器械應(yīng)用注射器注入清水沖洗，再用柔軟的毛刷反復(fù)洗刷，以兩端見(jiàn)刷頭為準(zhǔn)，徹底清除所有的組織碎片，同時(shí)去除其他有機(jī)物。清洗干凈后將各部件完全浸泡在2%堿性戊二醛消毒液30min后取出。用流動(dòng)自來(lái)水沖洗干凈后，放在器械專用潤(rùn)滑液里潤(rùn)滑約2min后取出，并將各關(guān)節(jié)、各鉗葉打開(kāi)，氣腹管及有管腔的器械用吹風(fēng)機(jī)吹干或注入70%乙醇后再用加壓空氣吹干，使其充分干燥，橫放或懸掛在陰涼干燥的專用貯存柜內(nèi)備用。
     3 腹腔鏡器械的消毒 腹腔鏡器械的消毒方法，**理想的內(nèi)鏡消毒劑應(yīng)有殺菌效果可靠、作用迅速、無(wú)毒、無(wú)刺激、不致敏、性能穩(wěn)定、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。而目前僅有強(qiáng)生的等離子消毒能完全符合上述條件，但此設(shè)備過(guò)于昂貴，G內(nèi)多數(shù)醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)介紹我院常用的幾種消毒方法。
     3.1 戊二醛浸泡法 2%堿性戊二醛消毒液是一種高效廣譜消毒劑。消毒時(shí)，須將器械的各關(guān)節(jié)、各部件完全浸泡，又因氣腹管和管腔器械是交叉感染的重要貯源，因此管腔內(nèi)均應(yīng)貯滿消毒液。每次使用前后**少用2%戊二醛浸泡30min，特殊感染時(shí)浸泡60min，浸泡10h可殺死芽胞達(dá)到滅菌。戊二醛消毒液對(duì)腹腔鏡器械無(wú)腐蝕作用，對(duì)蛋白質(zhì)無(wú)凝聚作用，而且適合所有的腹腔鏡器械。因此我們認(rèn)為2%戊二醛浸泡法是目前實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的消毒方法　　　
     3.1.1 戊二醛的作用與特點(diǎn) 本品為經(jīng)典滅菌劑，可殺滅各類微生物，不腐蝕滅菌物品，刺激性小，殺菌效果受有機(jī)物影響小且穿透力強(qiáng)，主要適用于各種精密儀器、不耐熱手術(shù)器械、內(nèi)鏡等消毒滅菌［2］ 。未經(jīng)堿化的戊二醛并無(wú)殺芽孢的作用，當(dāng)用碳酸氫鈉將戊二醛消毒液調(diào)**pH為8.0時(shí)，則可出現(xiàn)強(qiáng)大的殺芽孢作用［1］ 。
     3.1.2 戊二醛的使用方法 使用前必須將一袋激活劑加入桶內(nèi)，制成pH為6～8的強(qiáng)化戊二醛，再加一袋緩蝕劑防銹。激活后的溶液連續(xù)使用2周。滅菌后的腹腔鏡器械在使用前必須用無(wú)菌水沖洗，以去除殘留的戊二醛，以避免對(duì)人體臟器的刺激。
     3.2 戊二醛熏蒸法 我院用戊二醛熏蒸消毒法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的甲醛熏蒸。因甲醛熏蒸有如下缺點(diǎn)：①冷凝聚合后產(chǎn)生的白色粘狀物會(huì)損壞器械；②滅菌遲緩；③有強(qiáng)烈的刺激氣味；④穿透力差。而我們使用的戊二醛消毒柜設(shè)有4層多孔層面，將清洗干凈的腹腔鏡器械整齊擺放在上面，打開(kāi)各關(guān)節(jié)、閥門，使管腔內(nèi)與滅菌劑充分接觸，從而消毒更加徹底。而且滅菌時(shí)間短（從殺菌開(kāi)始到滅菌結(jié)束只需4h），操作方便，滅菌過(guò)程自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，整個(gè)過(guò)程由微電腦處理完成；并設(shè)有排氣管道，盡可能減少了醫(yī)護(hù)人員與有毒氣體的接觸。
     3.3 高壓蒸汽滅菌法 雖然該方法是目前**安全可靠的滅菌法，但腹腔鏡器械屬于高度精密儀器，許多部件不耐高溫，且造價(jià)太高，如高壓必然會(huì)縮短器械的使用壽命，因此我們僅限于相對(duì)不太精密的全金屬抓鉗、Trocar、沖洗吸引棒等少部分器械。
     3.4 腹腔鏡感染手術(shù)的器械消毒 根據(jù)目前多數(shù)醫(yī)院的現(xiàn)有條件，尚無(wú)**理想的滅菌方法，因此我們對(duì)于有特異性感染（結(jié)核、乙肝陽(yáng)性）以及其他傳染病的患者不行腹腔鏡手術(shù)。但對(duì)于極少數(shù)急診手術(shù)或化驗(yàn)結(jié)果未回的腹腔鏡手術(shù)器械均按感染手術(shù)進(jìn)行消毒處理。遵循消毒-清洗-消毒的原則，先用1/500或1000的含氯消毒液或用2%戊二醛浸泡60min(注意金屬器械須加防銹劑)，然后再按常規(guī)的方法進(jìn)行清洗、消毒。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前必須先做HBV及HIV感染指標(biāo)檢測(cè)，凡HBV或HIV感染者或病原攜帶者，應(yīng)使用專用內(nèi)鏡，并安排在**后做，用后所有器械浸泡在2%戊二醛溶液1h后再清洗、滅菌。
     4 注意事項(xiàng)
     4.1 高壓滅菌及浸泡時(shí)的注意事項(xiàng) ①高壓滅菌或浸泡時(shí)，把器械的各個(gè)關(guān)節(jié)部件及其附件拆開(kāi)，使器械的各關(guān)節(jié)軸面都能受到一定濃度飽和蒸汽的穿透或浸泡，保證其滅菌效果，管腔不要扭曲，應(yīng)保持通暢。②浸泡時(shí)，必須把器械都清洗和擦干，避免水和有機(jī)物帶入戊二醛溶液中，導(dǎo)致戊二醛稀釋或溶解，影響滅菌效果。激活后的戊二醛若不密閉保存，或滅菌器械取用頻繁，或環(huán)境溫度過(guò)高、存放時(shí)間較長(zhǎng)，均可使戊二醛濃度降低，顏色由淺黃漸變?yōu)樯詈稚?。?dāng)溶液呈微黃時(shí)，不影響殺菌效果，若顏色過(guò)深，應(yīng)廢棄更新。在二醛使用過(guò)程中，我們采用美G3M公司生產(chǎn)的戊二醛濃度指示卡進(jìn)行測(cè)定，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)使用期限。
     4.2 清洗器械的注意事項(xiàng) 清洗時(shí)要防止腹腔鏡器械各附件的缺失由于腹腔鏡器械精密復(fù)雜，很多器械都配有小的附件，因此在拆卸清洗時(shí)，刷洗槽內(nèi)**好鋪有過(guò)濾網(wǎng)，以防沖入下水道丟失。另外冷光源和攝像鏡頭連線在清洗及消毒過(guò)程中，不可打折，盤(pán)旋的角度應(yīng)成鈍角，以免損傷光導(dǎo)纖維。強(qiáng)調(diào)沖洗的重要性采用化學(xué)消毒法，消毒后的器械使用時(shí)，必須用大量無(wú)菌蒸餾水反復(fù)沖洗(不少于3遍)，尤其是各管腔內(nèi)，以防止消毒后殘留化學(xué)物的毒性作用。 
     5 腹腔鏡器械的保養(yǎng) ①腹腔鏡器械精密，且價(jià)格昂貴又易損壞，我們由專人專柜保管存放。②使用前應(yīng)認(rèn)真檢查器械及其附件是否完整，特別注意細(xì)小的零件是否完好、配套，管型器械嚴(yán)禁敲擊，從而保證手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后，把所有的器械在加酶洗液中浸泡5min，超聲沖洗10min，然后用清水刷洗干凈，浸入2%戊二醛30min后再用流動(dòng)水沖洗干凈，用干布把殘留的水擦干，用石蠟油抹布均勻地涂擦一遍，石蠟油抹布干濕應(yīng)適中，如果太濕在器械上的石蠟油過(guò)多，將會(huì)影響飽和蒸汽的穿透力，影響滅菌效果；太干，則在器械表面沒(méi)有起到潤(rùn)滑保護(hù)作用，使器械容易生銹，從而影響各關(guān)節(jié)功能且影響手術(shù)的順利進(jìn)行。③每次手術(shù)后均要進(jìn)行詳細(xì)登記，記錄儀器的使用情況。④對(duì)常用器械及儀器應(yīng)進(jìn)行每天小檢查，每月大檢查，進(jìn)行詳細(xì)登記，建立登記記錄制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)匯報(bào)和處理。
     6 腹腔鏡器械的管理
     6.1 統(tǒng)一管理 隨著腹腔鏡應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，為提高腹腔鏡臨床應(yīng)用效益，應(yīng)安排責(zé)任心強(qiáng)、具有良好職業(yè)道德、有一定的消毒和醫(yī)院感染知識(shí)的人員統(tǒng)一管理，提高腹腔鏡管理人員的消毒滅菌意識(shí)，確保腹腔鏡安全使用。
     6.2 制定并執(zhí)行消毒和管理制度 腹腔鏡器械是精密儀器，除有專人管理外，要按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，制定嚴(yán)格的腹腔鏡使用和消毒制度，規(guī)范腹腔鏡的管理，正確選擇消毒方法，嚴(yán)格按照預(yù)處理、酶洗、沖洗再消毒的程序進(jìn)行。不允許因消毒不規(guī)范而造成患者感染，腹腔鏡器械管理和使用人員要掌握本院腹腔鏡的特性，術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，確保腹腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行。
     6.3 加強(qiáng)消毒效果的監(jiān)測(cè) 對(duì)消毒后的器械進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)十分重要。2%堿性戊二醛有效期為14d，但其消毒活性將隨pH值、溫度、時(shí)間的影響而變化，若低于1%時(shí)即失去對(duì)器械的消毒作用。因此在使用前必須用試紙檢測(cè)其濃度、酸堿度，盡量作到每周更換一次，并定期對(duì)消毒好的器械進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，以確保腹腔鏡器械達(dá)到高效消毒滅菌。因腹腔鏡器械的管徑長(zhǎng)、窄及關(guān)節(jié)的密閉性，在浸泡消毒時(shí)會(huì)存在個(gè)別區(qū)域液體滲透不全的現(xiàn)象。醫(yī)院感染科應(yīng)定期對(duì)腹腔鏡器械的消毒效果進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
       腹腔鏡手術(shù)雖然以其創(chuàng)傷輕、切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的被廣大患者所接受，但因其器械精密易損、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、價(jià)格昂貴，多數(shù)醫(yī)院不得不在短時(shí)間內(nèi)頻繁重復(fù)使用，由此也帶來(lái)了醫(yī)院感染的新問(wèn)題。為了有效預(yù)防和控制交叉感染，必須重視腹腔鏡器械的消毒管理，認(rèn)真做好器械的清洗、消毒和管理工作，使腹腔鏡手術(shù)得以順利進(jìn)行。
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